הגשת תביעה לקבלת פיצויים במסגרת ביטוח אובדן כושר עבודה היא תהליך מורכב ומאתגר עבור רבים. למרות הציפייה לקבלת פיצוי כלכלי שיסייע בתקופה קשה של חוסר יכולת לעבוד, חברות הביטוח נוטות לעיתים לדחות תביעות אלו מסיבות מגוונות. במקרים רבים, המבוטחים מגלים שההליך מסובך יותר מכפי שחשבו, ושקבלת הפיצוי אינה מובטחת כלל. במאמר זה נבחן את הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה ונעמוד על החשיבות של קבלת ייעוץ משפטי מקצועי מעורך דין המתמחה בתחום זה.
אי עמידה בתנאי פוליסת ביטוח אובדן כושר העבודה
אחת הסיבות המרכזיות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה היא אי עמידה בתנאי הפוליסה מצד המבוטח. פוליסות ביטוח מכילות תנאים והגבלות ברורים ובמקרים רבים, אי הבנה או חוסר ידיעה של תנאים אלו עלולים להוביל לדחיית התביעה. לדוגמה, בפוליסות ביטוח מסוימות מוגדר כי יש להוכיח אובדן כושר עבודה מלא או חלקי לפרק זמן מסוים ורק לאחר מכן ניתן להגיש תביעה. כך שאם המבוטח לא מספק את הראיות הנדרשות או שאינו מקיים את התנאי הנדרש, חברת הביטוח עשויה לדחות את התביעה על בסיס אי עמידה בתנאי הפוליסה.
במקרים מסוימים, גם כאשר המבוטח עומד בתנאים הבסיסיים, קיימות פרשנויות שונות לסעיפים מסוימים בפוליסה. חברות הביטוח עשויות לנצל את העמימות בחלק מההגדרות, כגון מה נחשב ל |"אובדן כושר עבודה מלא". כמובן שאי ידיעה של המבוטח לגבי פרטים אלו עשויה לפגוע בזכויותיו.
בעיות בתיעוד הרפואי
סיבה נוספת לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה היא חוסר או פגמים בתיעוד הרפואי. פוליסות הביטוח דורשות מהמובטחים להציג מסמכים רפואיים מפורטים המוכיחים את מצבם הבריאותי ואת אי היכולת לעבוד. לעיתים קרובות, מבוטחים מגישים מסמכים שאינם מספקים או שאינם מעודכנים, מה שמאפשר לחברת הביטוח לטעון כי אין די ראיות רפואיות התומכות בתביעה. לדוגמה, מבוטח שסובל מפגיעה גופנית אך לא ביצע בדיקות מעמיקות או לא צירף חוות דעת מומחה, עשוי למצוא את עצמו מול דחייה בטענה של חוסר ראיות מספקות.
מעבר לכך, במקרים של פציעות מורכבות או מחלות כרוניות, חברות הביטוח מצפות לקבל מסמכים מפורטים לגבי מהלך הטיפול, אופן השיקום והמלצות רפואיות. חוסר במעקב רפואי סדור או אי הצגת מסמכים רלוונטיים מהתקופה שלאחר הפגיעה עלול לפגוע באמינות התביעה.
קשר סיבתי בין המצב הרפואי לאובדן כושר העבודה
אחד האתגרים הגדולים בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה הוא הוכחת הקשר הסיבתי בין המצב הרפואי לבין אי היכולת לעבוד. חברות הביטוח בוחנות האם המצב הרפואי המדווח אכן גורם באופן ישיר לאובדן כושר העבודה, ולעיתים קרובות הן מנסות לטעון כי קיימים גורמים אחרים אשר משפיעים על היכולת לעבוד. לדוגמה, מבוטח שסובל מכאבי גב ומבקש לקבל פיצוי בגין אובדן כושר עבודה, עשוי להיתקל בטענה מצד חברת הביטוח כי הכאבים אינם חמורים במידה שמונעת עבודה, או כי קיימים טיפולים רפואיים שלא נוסו ויכולים לשפר את מצבו.
חברות הביטוח גם עשויות לבדוק את הרקע התעסוקתי של המבוטח ולבחון האם קיימת אפשרות לעבוד בעבודות אחרות המתאימות למצבו הרפואי. לעיתים קרובות, נטען כי המבוטח לא ניסה להשתלב בתפקידים פחות פיזיים או כאלו שאינם דורשים מאמץ גופני, ובכך מצדיקות את דחיית התביעה.
אי גילוי נאות במועד החיתום
חברות הביטוח דורשות ממבוטחים לגלות מידע מלא ומדויק בעת רכישת פוליסת הביטוח. אי גילוי של מצב רפואי קיים או מידע רלוונטי אחר עשוי להוות עילה לדחיית התביעה. לדוגמה, מבוטח שלא דיווח על מחלה כרונית בעת רכישת הפוליסה עלול לגלות בעת הגשת התביעה כי חברת הביטוח מסרבת לשלם פיצוי בטענה של 'אי גילוי נאות'.
במקרים מסוימים, אפילו פרטים שנראים זניחים עשויים להשפיע על קבלת הפיצוי. כך לדוגמה, דיווח על טיפולים רפואיים קלים שבוצעו שנים קודם לכן עשוי לשמש כבסיס לדחייה בטענה של מידע חלקי העולה לכדי אי גילוי.
חשיבות הייעוץ המשפטי בתביעות אובדן כושר עבודה
מול האתגרים שמציבות חברות הביטוח, ייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה יכול לעשות את ההבדל בין הצלחה לכישלון בתביעה. עורך דין מנוסה יודע כיצד להציג את התביעה בצורה הנכונה, לאסוף את התיעוד הרפואי הנדרש ולנהל משא ומתן מול חברת הביטוח בצורה מקצועית ויעילה. בנוסף, במקרים בהם התביעה נדחית, עורך הדין יכול לייעץ לגבי הגשת ערעור וליווי ההליך המשפטי באופן שממקסם את סיכויי ההצלחה.
לקבלת ייעוץ משפטי ניתן לעיין בלינק הבא: עורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה.
לסיכום
תביעות אובדן כושר עבודה הן מורכבות ודורשות התמודדות מול חברות הביטוח המנסות לצמצם את הוצאותיהן. על מנת להבטיח את קבלת הפיצוי המגיע ולמנוע דחיות מיותרות, חשוב לקבל ליווי משפטי מקצועי המתמחה בתחום זה כבר משלב הגשת התביעה.
