הפרעות קצב לב יכולות להופיע אצל מי שחיים עם מחלת לב מוכחת, וגם אצל מי שליבם תקין לחלוטין בבדיקות הדמיה. ההבדל הגדול בין שתי הקבוצות הוא מקור ההפרעה והמשמעות שלה לטווח הקצר והארוך. כשמבינים אם ההפרעה נולדה מתוך שינוי אנטומי בלב או מתוך שינוי זמני בפעילות החשמלית או הווגאלית, אפשר להחליט אם צריך בירור עמוק, אם די במעקב או אם נכון לטפל בגורם המתערב.

בפועל, אותה תחושת דפיקות או דילוג יכולה להיות סימן למחלה מבנית שמעלה סיכון עתידי, או להפך, ביטוי לתגובה פיזיולוגית, תרופה, חרדה או פעילות מאומצת. לכן ההערכה הנכונה של הפרעות קצב לב מתחילה בהפרדה בין מבני לתפקודי, ומשם מתקדמת לשאלה איך מנטרים, איך מטפלים ואיך מונעים חזרה.

מהי הפרעת קצב מבנית

הפרעות קצב מבניות הן הפרעות שמופיעות על רקע שינוי פיזי בלב. זה יכול להיות צלקת לאחר אוטם, עיבוי חדרים בקרדיומיופתיה, הרחבת עליות בגלל מחלת מסתמים או מחלה מולדת. הרקמה שנפגעה או השתנתה יוצרת אזורי הולכה איטית או מעגלים חשמליים סגורים שמאפשרים הפרעה חוזרת.

מאפיינים עיקריים

• קיימת עדות להפרעה אנטומית או תפקודית באקו לב, MRI או מיפוי.

• ההפרעה נוטה להיות קבועה או לחזור באותו דפוס.

• לעיתים יש קשר ברור למאמץ או לאיסכמיה משום שהרקמה הפגועה רגישה יותר.

• הסיכון להפרעות קצב מורכבות או מסכנות חיים גבוה יותר בהשוואה למצב לב תקין.

בגלל שהבעיה יושבת ברקמה עצמה, גם אם נטפל בגורם משני, ההפרעה עלולה להמשיך להופיע כל עוד המבנה החולני קיים.

מהי הפרעת קצב על רקע תפקוד

כאן המערכת החשמלית של הלב בריאה, אך האיזון העצבני או ההורמונלי מפריע לקצב. מדובר במצבים של טונוס וגאלי מוגבר בלילה, חרדה, חום, אנמיה, בלוטת תריס לא מאוזנת, תרופות או חומרים ממריצים. ההולכה תקינה, אין צלקת ואין עיבוי, אך הטריגר גורם להעשרה או לעיכוב של הדופק.

דוגמאות שכיחות

• טכיקרדיה סינוסלית בעת מאמץ, מתח או חום.

• פעימות מוקדמות עלייתיות או חדריות אצל צעירים ללא מחלת לב.

• ברדיקרדיה לילית אצל ספורטאיות וספורטאים או עם תרופות מאטות.

• פרקי טכיקרדיה עלייתית קצרה שמגיבה לנשימה עמוקה או לשינוי תנוחה.

במקרים אלו הסיכון לאירוע מסכן חיים נמוך מאוד, והטיפול מכוון בעיקר להפחתת הטריגר ולשיפור איכות חיים.

ציר ההבדלה: איך יודעים לאן זה שייך

כדי להחליט אם מדובר במבני או תפקודי משלבים היסטוריה, בדיקה והדמיה. אק”ג בודד לבד לא תמיד מספיק.

• גיל ומחלות רקע: גיל מבוגר, אוטם קודם, אי ספיקת לב או קרדיומיופתיה מטים לכיוון מבני.

• אופי ההפרעה: אירוע חד קצר שמופיע עם מתח או קפאין יתאים יותר לתפקודי.

• הדמיה: אקו או MRI שמראים הרחבה, צלקת או לחץ חדרי מחזקים אבחנה מבנית.

• תגובה לטיפול: הפרעה שנעלמת לגמרי לאחר תיקון אלקטרוליטים או הורדת תרופה מצביעה על רקע תפקודי.

אבחון הפרעות קצב מבניות

בחשד למקור מבני מרחיבים את הבירור, משום שהבעיה אינה האירוע הבודד אלא הקרקע שממנה הוא צמח. נבצע אקו לב מלא, לעיתים MRI לב להערכת צלקות או דלקת, ומבחן מאמץ לאיתור איסכמיה. בנשים ובגברים עם אירוע מהיר ומסוכן נשקול בדיקת אלקטרופיזיולוגיה לזיהוי מסלולי רה כניסה.

פרמטרים שמעניינים אותנו

• תפקוד חדר שמאל והאם יש ירידה שמעלה סיכון להפרעות חדריות.

• גודל עליות שמנבא פרפור פרוזדורים חוזר.

• הימצאות צלקת אחרי אוטם או מיוקרדיטיס.

• מחלות מסתמים שיוצרות עומס נפח או לחץ ומקדמות הפרעות קצב.

אבחון הפרעות קצב תפקודיות

כאן הדגש הוא על תזמון, על טריגרים ועל התאמה בין תלונה לרישום. לרוב נעדיף הולטר או ניטור לביש על פני הדמיה מורכבת, ונחפש מצבים הפיכים.

• בדיקות דם פשוטות: אלקטרוליטים, תפקודי תריס, ספירה.

• סקירת תרופות, כולל תוספים וצמחי מרפא.

• הערכת סטרס, שינה וצריכת קפאין או אלכוהול.

• מבחן מאמץ כאשר ההפרעה מופיעה רק בפעילות.

כאשר כל הבדיקות תקינות והלב תקין, מרכזים את ההתערבות סביב שינוי אורח חיים וטיפול סימפטומטי.

השפעה על סיכון ומעקב

ההשלכה החשובה ביותר של ההבדל בין מבני לתפקודי היא רמת המעקב והצורך במניעה משנית. בהפרעה מבנית יתכן צורך במניעת מוות פתאומי, באבלציה או בטיפול תרופתי קבוע. בהפרעה תפקודית לרוב יספיק חינוך, תיקון גורמים מתערבים ומעקב תקופתי.

• בהפרעה מבנית נשקול טיפול אנטי אריתמי או אבלציה כדי למנוע החזרות.

• במקרים עם EF ירוד או אירוע חדרי מסכן חיים נשקול דפיברילטור מושתל.

• בהפרעה תפקודית נעדיף טיפול התנהגותי, חוסמי בטא במינונים נמוכים או הסרת גורם.

• במקרים גבוליים נבצע ניטור חוזר כדי לוודא שההפרעה באמת נשארת בתפקודי.

טיפולים ממוקדים לפי סוג

הבנה נכונה של הסוג מונעת טיפול יתר או תת טיפול.

הפרעות קצב מבניות

המטרה היא לייצב את המצע. מטפלים במחלת היסוד, מאזנים לחץ דם ואיסכמיה, מפחיתים עומס חדרי, ולעיתים מתקינים קוצב או ICD. אבלציה תתאים כאשר קיים מסלול ברור. בחלק מהחולים ניתן לשלב תרופות שנועדו להקטין הופעת קצב מהיר, אך תוך מעקב צמוד אחר תופעות לוואי.

הפרעות קצב תפקודיות

כאן אפשר להתחיל בצעדים פשוטים ולהתקדם רק אם הסימפטומים נשארים. מפחיתים קפאין ואלכוהול, מסדרים שינה, מטפלים בחרדה או אנמיה, ובמידת הצורך מוסיפים חוסם בטא או תרופה עדינה אחרת. אם מדובר בתרופה מאיטה או ממריצה גורמים לשינוי מינון או להחלפה.

טעויות נפוצות שכדאי להימנע מהן

טעות אחת היא להסתפק באק”ג תקין בין ההתקפים ולפספס מחלה מבנית שקטה. טעות שנייה היא להפך, לשלוח לבירור לבבי כבד כל אדם עם פעימה מוקדמת אחת למרות שההקשר ברור ותפקודי. טעות נוספת היא להתעלם מתרופות ואלקטרוליטים ולייחס הכל ללב. ולבסוף, השהיית טיפול במטופלת עם מחלת לב ידועה שהציגה טכיקרדיה חדרית יציבה עלולה להחמיר את התחזית.

מסקנות לסיום

הצעד הראשון בהערכת הפרעות קצב הוא לשאול אם הלב חולה או שהמערכת החשמלית בריאה אך מגורה. הפרעות קצב מבניות מבוססות על שינוי אנטומי או תפקודי בלב ומחייבות בירור מלא, טיפול במחלת היסוד ולעיתים מניעה משנית. הפרעות קצב תפקודיות נולדות מטריגרים, מתרופות וממצבי חיים, וברוב המקרים ניתנות לאיזון ללא התערבות פולשנית. כאשר אנו בודקות ובודקים היטב את ההקשר, משלבים הדמיה לפי הצורך ומגדירים תכנית מעקב, אפשר להעניק טיפול מדויק שלא מכביד על מי שאין להן ולו צורך בכך, ומצד שני לא לפספס את מי שבאמת מצויות בסיכון.