השבוע התגלתה טעות איומה במרכז הרפואי אסותא ראשון לציון: אישה שעברה תהליך הפריה חוץ גופית ונכנסה להריון, גילתה שהעובר אינו שלה. ב"תכנית חיסכון" פורסמה הקלטה של מנהל מעבדת ההפריה המודה כי ייתכן שנשים נוספות נושאות עובר לא שלהן, ושקרו טעויות דומות במעבדה שלו וגם במעבדות אחרות בארץ.
מנהל המעבדה שבה התרחשה הטעות סיפר בהקלטה שהם עדיין לא יודעים היכן העוברים של אותה אישה שנמצאת בהיריון מתקדם עם עובר לא שלה, ושהם גם לא יודעים מי היא אימו הביולוגית של העובר שהוחזר לאישה הלא נכונה. המנהל הוסיף שייקח עוד הרבה זמן עד שיהיו תשובות לכל סימני השאלה.
ובעוד הזוגות בטיפולי פוריות נכנסים לחרדה אין קץ נוכח הרשלנות האיומה, הזוגות הדתיים יכולים להיות רגועים. ההלכה אכן לא סומכת על אנשי הרפואה בנושא, ולכן כאשר זוג דתי נזקק לטיפולים אלו הם שוכרים את שירותיה של "משגיחה" מטעם מכון פוע"ה או כל עמותה שעוסקת בתחום, המשגיחה היא זו שמקבלת מבני הזוג את החומר הביולוגי ונותנת אותו למעבדה, נשארת להשגיח על הליך ההשבחה וההפריה, ומפקחת על הכנסת החומר למקרר נעול ייעודי לדתיים, שהמפתח שלו מצוי רק אצלה ולא אצל הנהלת המעבדה. אמנם, גם המעבדות מתנהלות באמצעות רישום קפדני, אולם כפי שראינו, לא תמיד הוא כל כך קפדני ולכן חשוב לשכור את שירותיה של המשגיחה שמעניקה עין נוספת בתהליך כדי להיות בטוחים בזהות העוברים המוחזרים לרחם.
כיצד יכולה להתרחש טעות בהפריה חוץ גופית?
טיפול ה-IVF הומצא במקור על מנת לעקוף את הצורך בחצוצרות אצל נשים שסבלו מחצוצרות סתומות או חסרות, אך משמש גם על מנת לעקוף בעיות אי פריון כמו בעיות זרע, אנדומטריוזיס, הפרעות ביוץ והורמונים ועוד. ההערכות הן שהתקלה בהליך התרחשה עקב טעות אנוש, חוסר תשומת לב שגרר טעות ברישום, אימות וזיהוי של ביציות ועוברים.
תהליך הפריה חוץ גופית מורכב ומצריך סנכרון בין בעלי תפקידים, בין יחידות ה-IVF לבין מעבדות. שיתוף הפעולה וסנכרון מידע בנוגע למטופלת הוא חיוני על מנת למנוע טעויות, בעיקר כי ההליך מתבצע באתרים שונים: ביחידה להפריה חוץ גופית, במעבדה ולעתים גם במעבדה לסקר גנטי. ההליך מתבצע מול אלפי מטופלות מדי שנה ולכן יש חשיבות לאיכות התהליך.
הליך החזרת עוברים כרוך בזיהוי כפול, שבו אמבריולוג אחד בעזרת אמבריולוג אחר את הצלוחית שהגיעה מהמעבדה ובה נמצא העובר מול התיק הרפואי של המטופלת. עוד קודם לכן גם מבצע אותו אמבריולוג הליך זיהוי של המטופלת על ידי שם ומספר תעודת זהות, בנוכחות רופא שמבצע גם הוא זיהוי, על פי דף המעבדה.
בשנת 2014 ביצע משרד הבריאות מבדק איכות ביחידות להפריה חוץ גופית על מנת לקבוע תהליכי עבודה נאותים ביחידות ההפריה בארץ. במבדק נבדקו 24 יחידות להפריה חוץ גופית ב-23 בתי חולים כלליים, בין היתר כארבעה בתי חולים היו בבעלות פרטית, בדומה לאסותא ראשון לציון.
המבדק מצא כמה חוסרים בתהליכי הזיהוי. כך למשל, בתהליך שאיבת הביציות לא תמיד תועד תהליך הזיהוי לפני ההרדמה. ב-15.31% מהבדיקות לא נמצא תיעוד לזיהוי על ידי הרופא המרדים והאחות, וב-33.6% לא נמצא תיעוד לזיהוי על ידי האמבריולוג. בשלושה בתי חולים נמצא כי לא כל המבחנות המשמשות לשאיבה מסומנות.
בקבלת מטופלת להחזרת עוברים, המבדק מצא בבית חולים אחד כי לא נצפה זיהוי מושלם על ידי כל הגורמים. ב-46.23% מהגליונות בכל בתי החולים, תיעוד הזיהוי לפני הליך החזרת עוברים נמצא לוקה בחסר.
בינואר 2017 אירעה תקלה דומה בבית החולים ברזילי באשקלון, שבו תהליך זיהוי המטופלת על ידי רופא או אחות לא התרחש, ובפועל הגיעו שתי מטופלות למחלקה עם תיק הקבלה שלהן, מסרו אותו למזכירות והמתינו לתורן. טעות אנוש הובילה לכך שנעשתה החלפה בין הגליונות הרפואיים של השתיים. זאת, בצירוף עם דילוג של ממש על שאר תהליכי הזיהוי – בין אם זיהוי המטופלת והעוברים על ידי גורם נוסף בתוך החדר, הכרזה על קבלה לחדר הטיפולים וכן צמידי הזיהוי – הובילו לכך שלרחמה של אחת מהמטופלות הוכנסו עובריה של האחרת.
האמבריולוגית שלקחה חלק בהליך קלטה את הטעות במקום לאחר שזיהתה כי הבעל שמחכה מחוץ לחדר הוא לא הבעל ה"נכון״, ומיד עדכנה את הרופא על הבלבול בין השתיים. הוצע למטופלת לעבור שטיפה של חלל הרחם על מנת למנוע קליטה של העוברים, והיא הסכימה לכך. במקביל הודיעו למטופלת השנייה שעובריה הוחזרו לרחם של הראשונה על הטעות, והוצע כי העוברים הנותרים יוקפאו.
